Diesmal geht es u.a. um:
Einen Systemvergleich
Verhandlungssachen
Blick auf Wellington
Art Deco
Um es gleich vorweg zu nehmen, nicht Alles ist besser aber Vieles ist doch ganz anders organisiert in Neuseeland.
Mich interessiert natürlich, wie ich meine Hausarzttätigkeit in Neuseeland ausüben kann und was im Vergleich zu Deutschland anders gestaltet ist. Mir fallen bei meiner täglichen Arbeit einige Dinge auf, die in diesen grundverschiedenen Gesundheitssystemen auf unterschiedliche Weise geregelt sind, so dass die Frage auftaucht, in welchem Versorgungssystem bessere Lösungen für vergleichbare Probleme gefunden wurden.
Der Zugang zur gesundheitlichen Versorgung ist hier wie dort für jeden Bürger sichergestellt. Die Finanzierung des Gesundheitssystems ist in beiden Ländern allerdings grundverschieden (Mitgliedsbeitrag vs. Steuerfinanzierung).
Die unzureichende Planungssicherheit des Hausarztes, zunehmende Bürokratie und mangelnde Attraktivität dieses Berufes ist in den letzten Jahren insbesondere in Deutschland zu einem echten Problem geworden.
In Deutschland
gibt es etwa 150 gesetzliche Krankenkassen (GKV), der Beitragssatz liegt bei etwa 15% wobei Steigerungen durch einen Zusatzbeitrag möglich sind. Der Versicherungsbeitrag wird vom Arbeitgeber direkt an die Krankenkassen gezahlt.
Für die ärztliche Behandlung überweisen die Krankenkassen eine sog. Kopfpauschale an die Kassenärztlichen Vereinigungen, welche das Geld über ein recht kompliziertes Punktesystem an die Fach- und Hausärzte auszahlt. Es ist also nur eine begrenzte Menge Geld vorhanden, welche unter den niedergelassenen Ärzten verteilt werden kann (Budgetierung).
Der einzelne Arzt weis zum Behandlungszeitpunkt nicht wie viel Geld er für seine Leistung bzw. für die abgerechneten Punkte pro Behandlung erhält, da der Wert der Punkte in bestimmten Grenzen variabel ist und erst nach Quartalsende errechnet werden kann.
Planungssicherheit besteht unter diesen Voraussetzungen nicht. Darüber hinaus muss ein niedergelassener Arzt in Deutschland damit rechnen, mit einem Existenz bedrohenden Regress konfrontiert zu werden, sofern der sog. Prüfungsausschuss festgestellt, dass er im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt überdurchschnittlich viel verordnet hat. Dieses Damoklesschwert lässt keinen Arzt gut schlafen.
Für die Patienten besteht „freie Arztwahl“. Seit kurzer Zeit sollen Hausarztverträge die Koordinierungsfunktion des Hausarztes stärken, erfahrungsgemäß erhalten Patienten aber weiterhin Überweisungen zu Fachärzten nach Wunsch.
Den Hausarzt als „Gatekeeper“, d.h. als „Türhüter“ der mit seinem medizinischen Sachverstand berät und entscheidet, welches gesundheitliches Anliegen vom Hausarzt selbst oder von welchem Facharzt behandelt wird, gibt es in Deutschland nicht.
Einblick in die Behandlungskosten erhalten die GKV Versicherten nicht. Der Praxisbesuch verursacht für den Patienten, bis auf eine einmalige Praxisgebühr zum Quartalsanfang keine weiteren Kosten.
Mit der Chipkarte können im deutschen Gesundheitssystem prinzipiell unbegrenzt Leistungen in Anspruch genommen werden. Unter diesen Voraussetzungen können sich die GKV Versicherten im Gesundheitswesen wie in einem Selbstbedienungsladen bewegen . Der Mitgliedsbeitrag ist ja schon bezahlt, da möchte man verständlicherweise etwas für sein Geld zurückbekommen.
Und alle wundern sich, dass der Beitrag weiter steigt ...
Etwa 10% der Bundesbürger sind privat krankenversichert (PKV). Bei der Behandlung von Privatpatienten kann der Arzt verordnen, was medizinisch indiziert ist. Ein Prüfverfahren wie in der GKV existiert hier nicht, also gibt es auch keine Regressgefahr. Das ist aber nur einer der weniger bedeutsamen Vorteile bei der Behandlung von Privatpatienten.
Entscheidender ist die Höhe der ärztlichen Vergütung. Sie liegt deutlich über der Vergütung für die GKV Patienten. Für seine Leistungen schreibt der Arzt dem Privatpatienten eine Rechnung in Euro. Der Rechnungsbetrag wird direkt vom Patienten an den Arzt gezahlt.
Der Versicherte sieht auf seiner Rechnung jede einzelne Leistung, welche abgerechnet wurde und hat damit einen Überblick über die entstandenen Kosten. Er reicht die Rechnung zur Kostenerstattung bei seiner privaten Krankenversicherung ein.
Ausreichende Planungssicherheit besteht für den Arzt nur bei der Behandlung von PKV Versicherten. Die Rechnungen mit feststehenden Eurobeträgen werden in aller Regel zeitnah beglichen. Der Anteil an Privatpatienten ist aber bei den meisten Praxen nicht so groß, dass man deshalb von einer echten Planungssicherheit für die Praxis sprechen könnte. Der PKV Umsatz reicht bei den meisten Praxen nicht aus, um damit auf Dauer die Existenz zu sichern.
Da der weit überwiegende Anteil der Patienten in der GKV versichert und damit fehlende Planungssicherheit, ausufernde Bürokratie und Regressgefahr verbunden ist, bestehen für Hausärzte in Deutschland in der Summe Arbeitsbedingungen, die vorsichtig ausgedrückt als nicht zufriedenstellend zu bezeichnen sind.
Die mangelnde Wahrnehmung des Hausarztes in seiner entscheidenden Funktion als „Gatekeeper“ trägt ebenfalls nicht zu einer Verbesserung des Berufsbildes bei.
Warum sollten sich unter diesen Voraussetzungen angehende Kollegen dafür entscheiden, als Hausarzt zu arbeiten? Es besteht m. E. noch sehr viel Handlungsbedarf, den Beruf des Hausarztes in Deutschland wieder attraktiver zu machen und das Gesundheitswesen auf eine langfristig finanzierbare Basis umzustellen.
Neuseeland
hat ein staatliches, d.h. steuerfinanziertes Gesundheitssystem. Die Kosten für die gesundheitliche Versorgung werden im wesentlichen vom Staat getragen, allerdings werden die Patienten jedes mal anteilig an den Kosten beteiligt, sobald sie ihren Hausarzt (der hier immer der erste Ansprechpartner ist) aufsuchen. Die Patienten zahlen also keinen regelmäßigen Krankenversicherungsbeitrag, sondern einen spürbarer Eigenanteil für jede ambulante Behandlung, sofort fällig nach erfolgter Konsultation.
Die medizinische Behandlung wird im Rahmen eines Primärarztsystems organisiert. Die Einschreibung bei einem Hausarzt ist hier der Regelfall und stellt sicher, dass alle Informationen über den Patienten beim Hausarzt zusammenfließen und dieser die langjährige Betreuung als Gatekeeper übernimmt.
Der Hausarzt kann verordnen, was er für medizinisch notwendig erachtet. Nur wenige, besonders teure Medikamente (z.B. Cholesterin senkende Medikamente oder Kombinationspräparate zur Asthma-Therapie) müssen über ein spezielles Formular beantragt werden. In aller Regel wird das beantragte Medikament schnell bewilligt. Kein in Neuseeland tätiger Arzt muss mit einem Regress rechnen. So etwas gibt es hier überhaupt nicht.
Fachärzte behandeln ihre Patienten in aller Regel nur am Krankenhaus oder in begrenztem Umfang in ihrer Privatpraxis. Der Zugang zum Facharzt ist allerdings nur über den Hausarzt möglich.
Beim Wunsch nach einer Überweisung taucht immer die Frage auf:
„Do you want to go public or private?“
„Möchten Sie im Rahmen der staatlichen Versorgung, also kostenlos, oder privat, d.h. als Selbstzahler, überwiesen werden?“
Wenn der Hausarzt seine Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft hat und die Notwendigkeit sieht, den Patienten zu überweisen, schreibt er einen ausführlichen Brief an die Klinik bzw. den Fachkollegen, aus dem alle Vorbefunde, Diagnosen, laufende Medikamente und differentialdiagnostischen Überlegungen hervorgehen, so dass der Fachkollege abschätzen kann, wie dringlich die Überweisung ist.
Im Rahmen der staatlichen/kostenfreien Versorgung wird aufgrund dieser Angaben eine Priorität eingeschätzt und der Patient erhält ein Bestätigungsschreiben, aus dem hervorgeht, mit welcher ungefähren Wartezeit zu rechnen ist. Wem die Wartezeit zu lang ist, der kann selbstverständlich den Arzt in seiner Privatsprechstunde konsultieren, muss dann aber die Untersuchung aus eigener Tasche bezahlen.
Stationäre Behandlungen in öffentlichen Krankenhäusern sowie ambulante Behandlungen für Kinder bis zum 6. Lebensjahr sind kostenlos. Sämtliche weiterführenden Untersuchungen (Labor, Röntgen, Facharztuntersuchungen in der staatlichen Versorgung) werden ebenfalls vollständig aus Steuermitteln bezahlt, für die Patienten sind sie daher ebenfalls kostenlos.
Ab dem 7. Lebensjahr zahlen Neuseeländer für jeden Besuch beim Hausarzt einen Betrag von mindestens 30 NZ$, sofern sie bei dem Arzt als Patient eingeschrieben sind. Der Arzt erhält noch einmal ungefähr den gleichen Betrag für die Betreuung seiner eingeschriebenen Patienten in Form der sog. „Capitation“ aus Steuermitteln. Für die Behandlung von Kindern bis zum 6. Lebensjahr ist die „Capitation“ etwas höher, da diese ja kostenfrei behandelt werden. Es soll damit sichergestellt werden, dass Kinder nicht aus finanziellen Gründen medizinisch unversorgt bleiben.
Patienten welche nicht beim Hausarzt eingeschrieben sind, müssen für die Behandlung tiefer in die Tasche greifen. Sie zahlen mindestens 55 NZ$ pro Behandlung, da hier der Staat keine „Capitation“ überweist. Es wird dadurch ein gewisser Anreiz geschaffen, sich möglichst bei einem Hausarzt einzuschreiben, da in dieser Versorgungsform eindeutige Vorteile gesehen werden.
Der Eigenanteil, den die Patienten für jede Hausarztkonsultation zahlen müssen, hat zur Folge, dass Patienten sehr sorgsam überlegen, ob ihr Anliegen so wichtig ist, dass sie dafür 30 NZ$ auf den Praxistresen legen möchten.
Planungssicherheit besteht für den in Neuseeland tätigen Hausarzt in vollem Umfang, da er sowohl durch die Zahlungen der Patienten, als auch durch die sog. „Capitation“, welche monatlich überwiesen wird, einen zeitnahen Überblick über die finanzielle Situation seiner Praxis erhält. Die Gefahr von Regressforderungen besteht hier nicht, wie weiter oben beschrieben wurde.
Die Unterschiede zwischen dem Gesundheitssystem in Deutschland und Neuseeland machen mir immer wieder deutlich, welchen Luxus wir uns in Deutschland leisten und wo dringender Handlungsbedarf besteht.
Mit Luxus meine ich nicht Luxusversorgung. Diese ist hier wie dort nicht gegeben. Mit Luxus verbinde ich eher Fragen wie z.B.:
Wofür werden 150 Krankenkassen benötigt?
Sind mehr als 14% Krankenversicherungsbeitrag pro Arbeitnehmer wirklich gerechtfertigt um dieses milliardenschwere und stetig wachsende Gesundheitssystem zu finanzieren?
Ist die freizügige, nahezu unbegrenzt Nutzungsmöglichkeit der Krankenversicherungskarte auf Dauer sinnvoll und finanzierbar?
Sind doppelte Versorgungsstrukturen (Fachärzte, diagnostische Geräte, Labor sowohl stationär als auch in vergleichbarer Form noch einmal ambulant) wirklich notwendig?
Ist es sinnvoll, die Versorgung ohne „Gatekeeper“ weiter laufen zu lassen und damit die Chance zu vertun, die Entscheidungsfindung mit medizinischem Sachverstand zu untermauern und alle Befunde an einer Stelle zusammen zu führen?
Wie lange wird man es sich in Deutschland noch leisten, die Arbeitsbedingungen von Hausärzten mit Regressgefahr, zu viel Bürokratie und zu wenig Wertschätzung so unattraktiv erscheinen zu lassen, dass der Nachwuchs sich lieber anderen Betätigungsfeldern zuwendet?
Auch in Neuseeland ist das Gesundheitssystem nicht perfekt organisiert. Einige der beschriebenen Faktoren könnten m. E. aber durchaus als Modell dienen, für eine Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitswesens.
Viehmarkt in Rongotea 03.11.10
Heute werden wir eine Tag auf einem Viehmarkt in der Nähe von Palmerston North verbringen. Errol, mein Vermieter, der auch ein passionierter Farmer ist, möchte sich über die aktuellen Preise für Kälber erkundigen. Er möchte seinen Bestand verringern und ist mit den Preisen, die er in Levin erzielen könnte, nicht zufrieden.
Hier steht der Sommer vor der Tür und es wird eine länger anhaltende Trockenheit erwartet. Wenn es nicht ausreichend regnet, wächst nicht genügend Gras und die Farmer müssen teures Futter dazukaufen. Man merkt, wie sehr die Farmer von der Natur abhängig sind ...
Die Preise für Kälber sind daher sehr niedrig, aber Errol hofft, in Rongotea bessere Verkaufsbedingungen vorzufinden. Es gibt hier größere Farmen und irgend jemand möchte immer seinen Bestand mit günstigen Kälbern vergrößern, so seine Hoffnung.
Rongotea liegt nördlich von Levin und ist mit dem Auto in etwa einer Stunde zu erreichen. Der Viehmarkt findet immer mittwochs statt. Morgens werden die Tiere mit Transportern angeliefert und können dann, bevor die Versteigerung beginnt, von den Interessenten bis mittags begutachtet werden.
Es gibt Holzverschläge in unterschiedlichen Größen, kleine für Schweine und Schafe, große für Kälber, Kühe und Rinder. Dicht gedrängt stehen die Tiere den ganzen Tag in den Boxen herum.
Die Versteigerung läuft sehr zügig ab. Die Käufer haben eine Karte mit einer Käufernummer, unter der sie registriert sind. Der Auktionator nennt den Wunschpreis des Verkäufers. Wenn kein Käufer bereit ist, mindestens diesen Preis zu bieten, fängt der Auktionator mit einem deutlich niedrigeren Preis an und steigert ihn in 5 oder 10 $ Schritten.
Alles läuft sehr schnell über Blickkontakt ab. Solange Interessenten ihre Nummer hoch halten, steigt der Verkaufspreis weiter nach oben, bis keine weiteren Gebote mehr kommen. Oft liegt der endgültige Preis über dem anfänglichen Wunschpreis des Verkäufers, man hat den Eindruck, dass sich die Käufer gegenseitig mit dem Preis in die Höhe treiben. Hier spürt man hautnah, wie Angebot und Nachfrage den Preis bestimmen.
Für alle Beteiligten, Tiere wie Farmer und Auktionatoren, ist der Tag sehr anstrengend, denn die Tiere müssen die ganze Zeit in ihren Boxen verharren, bis sie in die Versteigerungs-Arena geführt und dann im Transporter auf die neue Farm gebracht werden.
Die Versteigerung läuft den ganzen Tag. Die Auktionatoren wechseln sich zwar immer wieder ab, an ihren Stimmen ist aber zu hören, wie sehr das Ausrufen der Preise die Stimmbänder strapaziert.
Die Farmer sehen am Nachmittag auch ziemlich fertig aus, denn sie verfolgen in aller Regel den ganzen Tag die ausgerufenen Preise und bieten mit, wo sich eine gute Gelegenheit bietet. Wir sind jedenfalls froh, als wir am Nachmittag die Versteigerung verlassen können.
Wellington, Mount Victoria und Zealandia 05.11.10
Heute sind wir mal wieder in Wellington unterwegs und genießen das schöne Wetter. Bei strahlendem Sonnenschein macht es natürlich noch viel mehr Spaß, sich die Stadt von oben anzusehen. Mount Victoria ist dafür der ideale Aussichtspunkt.
Ein weiteres Ausflugziel ist heute mal wieder Zealandia, das renaturierte Vogel-Schutzgebiet, welches sich mitten im Stadtgebiet von Wellington befindet. Das umzäunte Gelände bietet, neben dem sehr interessanten Informationszentrum, wo die Hintergründe des Vogelschutzprojektes dargestellt werden, ausgedehnte Wanderwege, auf denen man stundenlang unterwegs sein kann.
Wir haben das Glück neben vielen Vögeln auch Geckos und Tuataras zu sehen, einer Art von Reptilien, die wie Mini-Dinosaurier aussehen. Man muss schon sehr genau hinsehen, um sie zwischen den Zweigen und Blättern zu entdecken. Zur Kennzeichnung wurden farbige Markierungen auf ihrem Rückenpanzer befestigt. Die Projektmitarbeiter können dadurch leichter erkennen, welche Tiere sich wo aufhalten.
Napier 09.11.10
Wir machen einen Ausflug in die Art Deco Zeit und fahren einmal quer über die Nordinsel nach Napier. Auf der östlichen Seite von Neuseeland machen wir als Erstes einen Spaziergang an dem unendlich langen Strand.
Es ist schwer vorstellbar, dass man auf ein Meer blickt, auf dem die nächsten paar tausend Kilometer kein Land in Sicht ist. Auf der anderen Seite des Südpazifik liegt Chile. Dazwischen nur Wasser.
1931 wurde Napier von einem Erdbeben zerstört und anschließend im Art Deco Stil wieder aufgebaut. Leider passen die Läden, welche sich im Erdgeschoss befinden, überhaupt nicht zu den schönen Fassaden, die man oberhalb der Ladengeschäfte sieht.
Wenn man seinen Blick auf den oberen Teil der Gebäude richtet, macht es sehr viel Spaß durch die Straßen zu gehen und sich die Häuser anzusehen.
Man kann sich natürlich auch einer geführten Gruppe anschließen und noch mehr über die Stadt erfahren. Oder im Art Deco Shop ein paar Souvenirs erwerben.
Wir ziehen es vor, uns selbst ein Bild von Napier zu machen. Es gibt so viele Gebäude anzusehen. Durch einige Straßen gehen wir mehrmals. Immer wieder entdecken wir neue Dinge, die uns vorher noch nicht aufgefallen waren.
Irgend wann ist unsere Aufnahmekapazität erschöpft und wir machen uns auf den Weg zum Strand, wo wir den Tag ausklingen lassen ...
